東京銀座・大阪南堀江・福岡博多警固の
パーソナルヨガ

お客様情報および、ご希望のレッスン日程をご入力ください。

1.お客様情報

お名前（漢字）

よみがな

性別

男性 女性

生年月日

年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ご住所

Japan 〒

電話番号

メールアドレス

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身長

cm

ウエア希望サイズ（男性のみ）

S M L XL XXL

職業

選択してください 公務員 経営者・役員 会社員 自営業 自由業 専業主婦 パート・アルバイト 学生 その他

現在の運動習慣

月 回ぐらい

現在の運動（複数選択可）

無し ウォーキング ストレッチ ランニング 筋トレ ヨガ 水泳 自転車 ゴルフ

その他：

ヨガの経験

あり なし

ヨガの利用目的（複数選択可）

ダイエット 体質改善 体型維持 健康習慣 ストレス解消 冷え性改善 肩こり解消 歪み矯正 筋力アップ 運動不足解消 リラックス効果 不眠解消 ストレッチ ゴルフ上達

2.レッスンの予約

ご希望のスタジオ

TOKYO銀座 OSAKA南堀江 FUKUOKA博多警固

ご希望のレッスン日程／第1希望

日付：
時間： 開始時間を選択 7：00〜 8：30〜 10：00〜 11：30〜 13：00〜 14：30〜 16：00〜 17：30〜 19：00〜 20：30〜

ご希望のレッスン日程／第2希望

日付：
時間： 開始時間を選択 7：00〜 8：30〜 10：00〜 11：30〜 13：00〜 14：30〜 16：00〜 17：30〜 19：00〜 20：30〜

ご希望のレッスン日程／第3希望

日付：
時間： 開始時間を選択 7：00〜 8：30〜 10：00〜 11：30〜 13：00〜 14：30〜 16：00〜 17：30〜 19：00〜 20：30〜

紹介者のお名前

インストラクターへのご要望

3.メンバー入会の申し込み

入会ご希望の方は「入会を希望する」にチェックを入れてご予約ください。
入会金 ¥33,000（税込）はレッスンの際にレッスン料と共にお支払いいただきます。

オープン記念につき
先着50名様 入会金 ¥11,000（税込）

メンバー入会について

入会を希望する 入会を希望しない